独立上班笔记

这是我独立上了一段时间中责班的部分个人经验分享。

中责班工作流程

一、预备基础

在独立上班前，我们需了解以下知识点：

• 科室班次，相关上班时间、所管床位，以下为举例

班次	时间	床位
中责3	8:00-11:30，12:00-15:00	46-49,73-78,102-103
责班3	8:00-12:00, 15:00-18:00	43-45, 79-87,104-106

• 病房布局：护士值班室、餐厅、医生办公室、护士站、配药室、医疗垃圾处理处、标本盛放处、物品间、仪器室

  • 护士值班室、餐厅、医生办公室、护士站：了解这几个，有助于知道自己应该去哪儿吃饭休息，病情变化时如何联系值班医生/主治医生，而护士站则是最主要的办公场所，最好多走几遍，防止迷路
  • 配药室： 记住盐水、葡萄糖的位置，注射器、采血针、动脉血气针、留置针、棉签、输液贴、消毒液、输液器的位置，常见用药(消炎药、退烧药、高危钾钠、抢救药)
    • 液体类：不同浓度的氯化钠和葡萄糖
    • 针器类：注射器、采血针、动脉血气针
    • 输液器：遮光的、不遮光的、输血的
    • 留置针套件：留置针、输液贴、敷贴、消毒液、棉签、棉球纱布
    • 消毒类：碘伏、酒精、灭菌注射用水、过氧化氢
    • 药品类：消炎类(哌拉西林、头孢)，解热类(布洛芬)，降压类(地平类)，浓钾浓钠，利尿药，抢救类(肾上腺素)
    • 杂项：止血带、托盘、小车、利器盒、医疗垃圾袋、生活垃圾袋
  • 医疗垃圾处理处：主要是下班时清理车上垃圾，最好熟悉如何分类处置，不同科室布局亦不同
  • 标本盛放处：主要是知晓痰、大小便等标本应该放在哪里，方便在宣教时告知患者；抽血试管应放何处，以及急查时如何通知送检员
  • 物品间：主要是放置留置针、输液管、注射器等物品的地方，方便在缺物品能及时补充
  • 仪器室：主要放置心电监护仪、输液泵等仪器，有些科室则会将物品储存与仪器室合并，这里会经常光顾，务必熟悉不同仪器摆放位置

• 熟悉护理文书系统：知道如何查看体温单、护理记录、评估表单、病历、长期/临时医嘱、检验报告、转出新收记录、既往病历

• 学习拨打/接听座机电话 复述关键字确认无误并做记录，遇到无法处理情况时务必转答或找人，切忌擅做主张

• 养成做随身笔记的习惯，工作过程中有很多突发情况需要处理，俗话说「好记性不如烂笔头」，每完成一件就勾掉一项

二、上班流程

1. 查看医嘱操作

提前10-20分钟到科室，为今天的工作做提前准备工作。首先拿一张草稿纸以做记录和笔记， 在首行写上所管床号，下方最左边一列写固定的生命征(Bp、SPO2、P等)，最右边写特殊情况；走一圈病房，尤其是初次管的话，看哪些床位有吸氧、心电监护、引流管、尿管，哪些是高龄高危患者，同时也能熟悉下房间和病床的分布，约3-5分钟即可。巡查完病房后，就可以登上护理工作站，查看所管病人的长期医嘱了，着重查阅雾化、测Bp、会阴部护理等基础操作、微泵输液、护理级别，分别记在纸上，同时留意护理级别，一级者亦要记录。待做好记录后，去配药室查看特殊输液标签：微泵、遮光输液，及时记录这些信息，拿药配好放车上。

2. 准备物品

将自己班次的小车推到配药室，检查并准备以下物品：

• 利器盒、生活垃圾袋、医疗垃圾袋
• 托盘、棉签、消毒液、胶带、止血带、留置针、敷贴、输液贴
• 采血针、动脉血气针、预充封管液、5ml 注射器、头皮针、延长管
• 输液器

3. 打针输液

拿走属于自己所管床位的执行单，放到一个框或者小车空闲位置上，然后拿完相应输液，尽量避免遗漏，在小车台面上按床号次序排好，务必确保自己熟悉，拿去输液时一定要再次核对床号姓名、切忌想当然。检查有无特殊输液，诸如遮光药、化疗药，若有则需要特殊处理(建议请教师兄师姐)。给病人挂输液和打针的过程中，要注意三查七对，哪怕做慢点都没关系，一定一定不要跳过核对环节。至于如何加快输液排气/提升静脉穿刺技术，可以请教师姐或查阅相关资料，这里不再缀述。

*配药和接瓶

待给所有病人都打上输液后，剩下的工作就是：检查有无遗漏的药水，定时巡视病房查看输液是否顺利和及时接瓶。

注意：这一步和后续环节交替进行的，即做着其他事情的同时兼顾接瓶。

4. 杂项

雾化、测量生命征(Bp、R、P、T、SPO2)、交代特殊事情[做检查、禁食禁饮、多翻身、留意引流管]、发临时药物

这里就是做完输液后，要做的事情了。看个人喜好，有些人喜欢边输液边给病人做雾化或询问生命征；作者个人习惯是：先输液后做雾化和测量生命征。随后，特殊事情、临时药物等，则依据病情或者医生交代、临时医嘱等进行相应处理就好，即具体情况具体处理，大多数情况下这类都是极少数的。

注意: 所做操作，一定要及时划掉，需要做记录的(如生命征)则务必现场记录，避免遗漏！

5. 写护理记录

接着，就是写护理文书了，一般而言分为三个部分：录入生命征、写护理记录、评表单

• 录入生命征，就是将所收集的数据录入即可，没啥技术含量。

• 护理记录书写

  • 患者入院前三天要写查房记录，第二天写二级查房记录，第三天写三级查房，若体温单翻页后也需要写二三级查房记录，务必仔细查看
  • 检查近3日体温单，若有发热者，则发热日后三天内需要有体温记录(7点、11点、15点、19点)，若无特殊则写正常体温(班内给患者用水银温度计量一次好，比较有底)
  • 凡引流者，需写引流情况(如引流管是开放还是夹闭，引流液体量、颜色、性状)，一般是先写某个时间开放引流、持续一段时间后记录引流量夹闭及液体的量、颜色、性状
  • 凡血糖测量者，需录入血糖清单
  • 凡出院者，需要写出院记录，Morse、Braden、VTE 分别新增一条评估记录
  • 凡新收者，需要写初次护理评估单和护理目标计划、护理记录，分别评估 Morse、Braden、VTE、Barthel、疼痛
    • 初次护理评估单：药物过敏史、既往史、基础疾病/用药(高血压、糖尿病、高血脂)、饮食睡眠、个人史(吸烟饮酒)等
    • 护理目标计划：新增加护理目标与护理措施
    • 护理记录：新增入院护理记录
    • Morse：视情况而定，$\ge$ 80岁者，使用临床跌倒判定法，其余则使用 Morse
    • Braden：入院/转科时带有压力性损伤者，使用Braden危险评估单，反之则用Braden评估
    • VTE：外科者使用Caprini 表单，内科者使用Padua 表单
    • 疼痛：一般为0，若特殊者建议请教师兄师姐
  • 特殊输液/检查，比如化疗、做纤支镜检查等，则需要新增相应护理记录，不同科室有相应专科检查，建议询问师姐师兄等
  • 临嘱处理，诸如临时给药/输液，需要新增记录；如报低钾危急值后有临嘱补钾，则写「检验科回传低钾危急值2.6mmol/L，报告医生,予输液补钾处理」，常见情况有
    • 发热、血压高、危急值的处理
    • 拔除引流管、拆除心电监护仪、移除留置尿管等
    • 其他补充情况
  • 抢救等特殊情况，作者个人没遇见处理过，暂不写

6. 处理新情况

大概可分为：新收患者、指导出院、临嘱处理[急查血、发放检查单等]，这里就只讲作者遇到过的，未尽之宜，欢迎补充

• 新收患者流程，这里以呼内科为例：
  • 核对医嘱内容：护理级别、有无吸氧和雾化、有无常规标本和静脉抽血、有无血气分析、有无输液、有无皮试(肺结核、消炎药、青霉素)
  • 打印床头卡和手腕带、雾化单、执行单、输液标签、检验标签，贴抽血试管、标本管(大小便、痰液、流感检测等)
  • 准备雾化器、湿化瓶、氧管，即雾化一套、吸氧一套
  • 根据输液标签贴瓶并配输液药水、雾化药
  • 雾化、吸氧、抽血试管、标本管、药水、输液管、床头卡、手腕带、采血针、动脉血气针装一筐篮
  • 核对患者，装湿化瓶、连接氧管和雾化器，向患者说明如何留取标本和放置地方，简单解释抽血输液
    • 若有皮试，可在此时让患者/家属签字
  • 挂执行单，打留置针，抽静脉血，开始输液
    • 同时询问患者个人史、既往史、过敏史、基础病史等
  • 抽动脉血气
  • 测量生命征，给患者做雾化或吸氧
    • 若有皮试，可此时进行
  • 返回护士站，放好抽血试管和血气针
  • 写新收护理记录及表单
    • 注意：若医嘱还没有出来，可先写新收记录，后面再改
• 指导出院，这里要做的工作就比较少了：
  • 输完液体后，拔除留置针，收走执行单，并在执行单和雾化单上写 DC或出院
  • 告知病人去哪里办理出院手续和拿药
• 临嘱处理，这里一般按照医嘱执行即可，但要记得补写护理记录

7. 交接班

交代未完成事情或特殊病情给下一班

一般交接班内容有：

• 病情变化与处理追踪
• 未进行的检查(CT、彩超、抽血等)，注意交待是否需要空腹等
• 皮肤情况与身上管道
• 输液情况
• 生命征，血糖血压等